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年10月31日，第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京顺利召开，医院心内科的杨杰孚教授在会上做了题为“射频消融术患者围术期抗凝治疗策略”的精彩报告。

房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求

自年至今，我国房颤患者射频消融治疗例数逐年增加，至年时已超过2万例。射频消融术可造成内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板，而且术中可出现左心房血栓脱落、气体栓塞、消融所致焦痂脱落，这些都导致血栓风险增加。年ESC房颤管理指南推荐，根据房颤持续时间及卒中风险等，患者在复律前后行相应的抗凝治疗；导管消融患者进行连续抗凝治疗。年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识建议，导管消融患者在术前、术中及术后进行相应的抗凝治疗。欧洲调研数据显示，仅40%房颤患者在消融围术期进行口服抗凝治疗，20%进行抗血小板治疗，40%患者未进行任何抗栓治疗。

我国房颤患者射频消融治疗逐年增加，患者射频消融术后卒中风险显著增加。指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后进行抗凝治疗，但调查数据显示患者围术期抗凝治疗存在很大不足。

房颤消融患者围术期抗凝治疗策略

目前临床上可用的抗凝药物主要包括华法林、利伐沙班及达比加群。年发表于《Circulation》的临床试验显示，房颤导管消融围术期持续使用华法林抗凝治疗的获益高于停用华法林组，且风险较低。年的一项荟萃分析（n）再次证实房颤导管消融围术期维持华法林治疗显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血风险。

纳入14项临床试验的荟萃分析（n＞）显示，达比加群与华法林均可减少导管消融围术期的血栓栓塞事件，且两组患者的大出血事件相当。针对利伐沙班的荟萃分析显示，利伐沙班与华法林在导管消融围术期的抗凝疗效及出血风险相似，单中心及多中心前瞻性研究都得出了类似结论。ROCKET研究发现，利伐沙班与华法林治疗组卒中或全身性栓塞、心血管死亡及全因死亡风险相当，且利伐沙班的绝对疗效优于华法林，两组患者的大出血及临床相关大出血事件发生率也无明显差异。

VENTURE-AF是第一个在房颤消融患者中对比利伐沙班vs.华法林疗效及安全性的开放性多中心随机对照试验，受试者在术前随机接受利伐沙班与华法林治疗，术后随访30天，主要终点是术后大出血，次要终点是心肌梗死、缺血性卒中及全身栓塞事件。结果发现，两组患者的大出血及全部出血事件无差异，缺血性卒中及血管性死亡发生率也相似。年HRS/EHRA/ECAS指南推荐，Xa因子抑制剂可以作为导管消融术后华法林的替代抗凝策略。

卒中高危患者导管消融术后是否需要进行长期抗凝治疗，这一问题一直受到争议。杨教授推荐按照以下原则对此类患者进行治疗：①所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑制剂治疗至少2个月；②术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型；③对于CHADS2评分≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗。卒中高危患者术后长期抗凝治疗的考虑因素包括术后复发率较高、术后常见无症状房颤、导管消融引起的左房功能受损增加了血栓风险。

总结

患者在射频消融术后发生卒中的风险更高，抗凝治疗可显著降低围术期卒中风险。导管消融患者围术期应进行有效的抗凝治疗。循证医学证据显示，术前不需要停用口服抗凝剂（华法林或NOAC）。NOAC围术期抗凝治疗效果与华法林相当，由于其使用简便，不需要监测等优点，因此，可以替代华法林用于房颤导管消融围术期及长期抗凝治疗。射频消融术后2个月再次评估患者卒中风险以决定是否进行长期抗凝治疗，如果卒中风险较高者可以长期抗凝治疗。

医脉通整理报道

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